Химиотерапия

Химиотерапия – один из основных системных методов лечения рака груди.

Существует и другие системные методы, которые, также можно назвать химиотерапевтическими, например гормональная терапия и таргетная терапия, но термин "химиотерапия" исторически применяется для обозначения лечения цитотоксическими противоопухолевыми лекарствами. Все препараты для химиотерапии называются цитостатиками. Эти лекарства нарушают процесс деления клеток рака. Нарушение же способности делиться фактически означает биологическую «смерть» раковой клетки.

Исходя из современных представлений о природе рака – это заболевание не является местным изначально. Даже очень маленькие опухоли могут отдавать большое количество клеток, которые разносятся с током крови и лимфы по всему организму. Эти клетки образуют сначала микрометастазы, а потом (при определенном стечении обстоятельств) уже и клинически определяемые метастазы, которые и приводят к смерти.

Таким образом, чтобы воздействовать на все эти рассеянные клетки, необходим метод, который действует сразу на весь организм. Одним из таких методов и является химиотерапия.

 

Химиопрепараты тем или иным методом вводятся в кровоток и циркулируют с кровью, проникая практически в те же органы и системы, которые доступны для метастазов рака. Это огромный плюс химиотерапии и ее же огромный минус. Ведь химиопрепараты воздействуют не только на клетки опухоли, но и на те здоровые клетки, которые схожи с раковыми по своим параметрам (например, по скорости деления).

Раковые клетки отличаются от нормальных очень незначительно. Они утратили механизм, контролирующий их рост и деление, но в остальном большинство химических процессов, происходящих в клетках обоих типов, сходны. Хотя раковые клетки и ущербны по сравнению с нормальными клетками организма и меньше способны к самовосстановлению. Применение химиотерапевтических методов основано на учете этой дефектности.

Современные схемы химиотерапии с использованием новых препаратов все более токсичны для раковых клеток и менее токсичны для здоровых тканей. Однако создать такой химиопрепарат-цитостатик, который будет действовать только на раковые клетки и при этом абсолютно не будет действовать на нормальные, даже теоретически невозможно. Поэтому все большее развитие получают исследования направленные на синтез таргетных иммунных препаратов (таких как герцептин и лапатиниб)

 

Химиотерапия при раке груди делится на два основных вида: лечебную и адъювантную.

Адъювантной химиотерапией называют такую химиотерапию, которая проводится как этап радикального лечения рака. Она нужна для того чтобы уничтожить невидимые микрометастазы во всем организме.

Как правило, адъювантную химиотерапию назначают после операции по поводу рака груди, и тогда она проводится при полном отсутствии клинически определяемых очагов рака - вслепую.

Однако при определенных показаниях требуется провести адюъвантную химиотерапию еще в присутствии опухоли в организме (до операции) – такой подвид адъювантной химиотерапии называют неоадъювантной химиотерапией. В таком случае она проводится «зряче» и доктор может наблюдать, как при проведении химиотерапии уменьшается опухоль. Нередко при этом наблюдается полное исчезновение первичной опухоли.

Обязательным условием проведения неоадъювантной химиотерапии является предварительное проведение гистологического и иммуногистохимического исследования опухоли. В ином случае под действием неоадъювантной химиотерапии рецепторный статус и гистологические особенности опухоли необратимо меняются и доктор не может знать достоверных данных о природе рака, которые необходимы ему для определения дальнейшей тактики. Забор материала для такого исследования проводят при помощи трепан-биопсии специальным устройством.

Адъювантную и неоадъювантную химиотерапию проводят курсами с разницей примерно в 3 недели. Именно за это время организм более или менее успевает восстановиться от ее побочных эффектов. В большинстве случаев для проведения адъювантной химиотерапии используется шесть курсов лечения, однако иногда это количество может сокращаться в виду развития осложнений или выраженных побочных реакций на вводимые препараты.

Лечебная химиотерапия применяется при наличии отдаленных метастазов рака молочной железы и является самостоятельным лечебным методом, а не частью комбинированного радикального лечения рака.

 

Методика проведения химиотерапии

Химиотерапевтические лекарства вводятся как  перорально (per os - через рот), так и внутривенно.

Самым частым методом является введение химиотерапевтического препарата в вену, либо посредством инъекции (струйно), либо капельным методом. Такое лечение может проводиться в больнице амбулаторно или стационарно в зависимости от особенностей вводимых химиопрепаратов и состояния больной. Каждую дозу лекарства вводят в течение периода от одного до нескольких дней с интервалами 1-3 недели (в зависимости от схемы лечения) при общем числе курсов от четырех  до шести (чаще всего шесть).

Конкретная методика проведения химиотерапии зависит прежде всего от схемы лечения, состояния больной и конкретной клинической ситуации

 

Схемы химиотерапии

Современная адъювантная химиотерапия как правило представляет собой лечение сочетанием нескольких препаратов вводимых по определенной методике (полихимиотерапия). Эти методики и сочетания совместно разрабатываются учеными и клиницистами и исследуются на эффективность. Такие исследования проводятся регулярно и называются клиническими исследованиями. В процессе клинического исследования больные добровольцы случайным образом делятся на группы и получают разные схемы химиотерапии. Сравниваются проверенные временем схемы с новыми. Та схема химиотерапии, которая показала большую эффективность становится новым стандартом.

Схемы химиотерапии «маркируются», как правило, по начальным буквам названий химиопрепаратов, которые в нее входят.

Наиболее применяемые для лечения рака груди схемы химиотерапии:

  • FAC - циклофосфан, адриабластин, 5-фторурацил (5-FU)
  • CAF циклофосфан, адриабластин, 5-фторурацил (5-FU)(отличается от FAC по методике введения)
  • FEC - 5-фторурацил, эпирубицин, циклофосфан
  • ATадриабластин, таксотер
  • DAдоцетаксел, адриабластин
  • CMF - циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил (5-FU)
  • AC+Pциклофосфанадриабластин, паклитаксел

 

Побочные эффекты и осложнения.

Химиотерапия может вызывать различные побочные эффекты и осложнения, причем в прошлом они были очень тяжелыми и лечение во многих случаях плохо переносилось. Сейчас химиотерапия изменилась до неузнаваемости. Новые препараты вызывают меньше побочных эффектов, и в то же время они часто бывают более действенными, чем старые. Кроме того, разработаны гораздо более совершенные методы для облегчения и предупреждения побочных эффектов.

Осложнения химиотерапии зависят от типа и дозы препаратов, длительности лечения. Наиболее часто больные отмечают:

  • тошноту и рвоту
  • временное выпадение волос
  • Осложнения со стороны системы крови и увеличение частоты инфекционных заболеваний
  • повышенную утомляемость

Однако со многими осложнениями можно справиться с помощью лекарств и других методов, а также изменением режима химиотерапии. Например для купирования тошноты и рвоты сейчас существуют мощнейшие препараты антиэметики (метоклопрамид, торекан, трописетрон, гранисетрон, ондансетрон), которые в большинстве случаев полностью подавляют тошноту. Если у Вас возникли осложнения во время или после химиотерапии, поговорите с врачом о том, как их облегчить или устранить. Кроме того, сообщайте о всех осложнениях своему врачу, так как некоторые из них могут потребовать срочного вмешательства.

Применение противоопухолевой химиотерапии часто сопровождается побочными реакциями. Химиопрепараты в первую очередь повреждают быстро обновляющиеся клетки пищеварительного тракта, костного мозга, волосяных фолликулов и пр. Кроме этого, противоопухолевые препараты способны повреждать практически все нормальные ткани организма.

Различают 5 степеней выраженности побочных действий химиопрепаратов - от 0 до 4.

  • При 0 степени не наблюдаются изменения в самочувствии больного и данных исследования.
  • При 1 степени могут быть незначительные изменения, которые не влияют на общую активность больного и не требуют вмешательства врача.
  • При 2 степени отмечаются умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность больного; лабораторные данные существенно изменены и требуют коррекции.
  • При 3 степени имеются резкие нарушения, требующие активного лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.
  • 4 степень опасна для жизни и требует немедленной отмены химиотерапии.

Токсическое действие химиопрепаратов на кроветворение является наиболее частым побочным эффектом химиотерапии и проявляется угнетением всех ростков кроветворения. Особенно часто повреждаются клетки-родоначальники лейкоцитов и тромбоцитов и реже клетки, ответственные за развитие эритроцитов.

К факторам риска развития токсического действия химиопрепаратов на костный мозг относятся: предшествующая химио - и лучевая терапия, возраст больных старше 60 лет, общее состояние больного, истощение.

Угнетение кроветворения отмечается обычно в ближайшие дни после назначения химиотерапии (на 7-12 день). Некоторые препараты вызывают отсроченный токсический эффект.

Резкое и длительное снижение числа лейкоцитов может привести к повышенной частоте возникновения инфекционных осложнений. В последние 20 лет наблюдается увеличение случаев грибковой и вирусной инфекции.

При значительном снижении количества тромбоцитов могут отмечаться носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг и др.

 

Токсическое действие химиотерапии на желудочно-кишечный тракт может привести к появлению тошноты, рвоты, стоматита, энтерита и диареи (жидкого стула) в результате повреждения слизистых оболочек полости рта и кишечника, токсического поражения печени.

Тошнота и рвота являются не самым опасным, но часто встречающимся и наиболее тягостным проявлением токсического действия химиопрепаратов. В ряде случаев эти реакции могут привести даже к отказу от лечения.

Токсическое поражение печени чаще выявляется у больных, перенесших ранее гепатит или имеющих нарушение функции печени до начала химитерапии.

 

Кардиотоксичность (повреждение сердечной мышцы) возникает в основном при применении антрациклинов (адриабластин, доксорубицин) и реже - при использовании других препаратов (циклофосфамид, 5-фторурацил и др.).

К ранним проявлениям кардиотоксичности относятся: снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение ритма, боли в области сердца. Более поздние симптомы кардиотоксичности возникают за счет повреждения сердечной мышцы, нарушение ритма. Иногда возможно появление инфаркта миокарда.

Признаками миокардита (повреждения сердечной мышцы) являются: учащенное сердцебиение, одышка, увеличение размеров сердца, нарушение кровообращения.

Развитие кардиотоксичности чаще наблюдается у лиц старше 60 лет, при наличии заболеваний сердца, при облучении легких или средостения, при ранее проведенной химиотерапии препаратами, обладающими кардиотоксичностью.

Токсическое действие химиопрепаратов на функцию легких отмечается нечасто. При использовании блеомицина частота такого осложнения (пульмонита) составляет 5-20%. Сроки возникновения пульмонита различны: от нескольких недель при применении блеомицина до 3-4 лет при лечении циклофосфмидом и миелосаном.

Чаще такое осложнение выявляется у пожилых пациентов, у больных с заболеваниями легких и ранее проведенных химиотерапии или облучения.

Поражение мочевыводящей системы связано с тем, что большинство химиопрепаратов выделяется почками. Степень токсичности препаратов зависит от их дозы и сопутствующих заболеваний почек, а также от возраста больного. Нарушение функции почек в процессе химиотерапии наиболее выражены при использовании платины.

Мочекислая нефропатия. При высокой чувствительности опухоли к химиотерапии быстрое сокращение опухоли (лизис-синдром) может сопровождаться увеличением содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и развитию серьезного осложнения со стороны почек - мочекислой нефропатии. К начальным признакам этого осложнения относятся: уменьшение количества мочи, появление большого количества кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи и пр.

Аллергические реакции могут отмечаться у 5-10% пациентов при применении различных химиопрепаратов. У больных, получающих паклитаксел, доцетаксел и L-аспарагиназу, аллергические реакции встречаются наиболее часто. При применении L-аспарагиназы аллергические реакции выявляются в 10-25% случаев.

Нейротоксичность может проявляться в различных отделах нервной системы. В большинстве случаев она слабо выражена, разнообразна и наблюдается при лечении многими химиопрепаратами (винкристин, этопозид, проспидин, натулан, платина, таксол и др.).

Симптомы центральной нейротоксичности чаще всего проявляются в виде нарушения внимания, памяти, эмоциональных расстройств, понижении общего тонуса. Серьезными осложнениями следует считать появление галлюцинаций и возбуждения.

Периферическая нейротоксичность проявляется в виде легкого покалывания в пальцах, нарушения функции верхних и нижних конечностей, вздутия живота, ухудшения зрения и слуха.

Нейротоксичность может наблюдаться при введении химиопрепаратов в спинномозговой канал или применении высоких доз. При этом у больных могут отмечаться головные боли, головокружение, тошнота, рвота, нарушение ориентации и сознания.

Токсическое действие химиопрепаратов на кожу может проявляться в виде ее покраснения, появления сыпи, зуда, повышения температуры тела и снижения чувствительности.

Позднее эти явления могут усугубляться и превращаться в стойкие изменения кожи с развитием инфекции, гиперпигментации кожи, ногтей и слизистых оболочек.

Многие токсические реакции кожи и ногтей проходят самостоятельно вскоре после прекращения химиотерапии.

Облысение (алопеция) возникает при применении некоторых химиопрепаратов, повреждающих волосяные мешочки (фолликулы). Алопеция обратима, но является тяжелой психической травмой, особенно для молодых больных и женщин. Э

то осложнение часто встречается при лечении доксорубицином, эпирубицином, таксанами и другими препаратами.

Полное восстановление волос происходит через 3-6 месяцев после окончания химиотерапии.

Токсические флебиты (воспаление вен) развиваются чаще после нескольких введений препаратов и проявляются: сильными болями по ходу вен во время введения химиопрепарата, тромбозом и закупоркой вен.

Наиболее часто токсические флебиты развиваются при лечении эмбихином, цитозаром, винбластином, дактиномицином, доксорубицином, рубомицином, эпирубицином, дакарбазином, митомицином С, таксанами (таксотер, доцетаксел, паклитаксел), невельбином и при многократных введениях препаратов в одну и ту же вену.

Местное токсическое действие химиопрепаратов возникает при попадании некоторых их них (производные нитрозомочевины, доксорубицин, рубомицин, винкристин, винбластин, митомицин С, дактиномицин и др.) под кожу во время внутривенного введения. В результате этого возможен некроз (омертвение) кожи и глубжележащих тканей.

Поздние осложнения химиотерапии встречаются очень редко. Они развиваются в течение года и более длительного периода времени после проведенной химиотерапии. 

К наиболее опасным осложнениям химиотерапии относятся: остеопороз (разрежение костей), поражение слизистой оболочки мочевого пузыря и возникновение новых (вторых) злокачественных опухолей.

В поздние сроки возможно также развитие стойкого угнетения костного мозга, иммунной системы, функции половых желез, поражения сердца и легких.

Заключение

Благодаря достижениям последних лет, связанным с качеством самих лекарств, методами их введения и способами облегчения или предупреждения побочных эффектов, химиотерапия стала гораздо менее мучительной, чем это было 10-20 лет назад. Сейчас врачам часто приходится слышать, что больные переносят ее значительно легче, чем предполагали. Тем не менее, она по-прежнему вызывает неприятные эмоции и сильное беспокойство, поэтому многие люди нуждаются в поддержке со стороны своей семьи и друзей, которые помогли бы им справиться с проблемами и сохранить позитивное отношение к тому, что является своего рода марафонской дистанцией в процессе лечения. В настоящее время непрерывно ведутся многочисленные научные исследования и клинические испытания, посвященные созданию более совершенных методов химиотерапии почти при всех видах рака. Наиболее поразительные результаты получены в исследованиях по разработке эффективных способов сочетания химиотерапии с другими видами лечения, например с радиотерапией и хирургическими вмешательствами, нацеленными на излечение или продление жизни в ситуациях, в которых ранее это было бы невозможно.

 

по материалам сайтов breast-cancer.ru и medmax.ru с изменениями

  

 

Рейтинг: +1 Голосов: 1

Загрузка комментариев...